8 (495) 438-16-14
8 (962) 952-66-77

vetprophy@mail.ru

г. Москва, м. "Тропарево", 
ул. Академика Анохина, д. 58, корп. 2


Гигрома локтевого сустава

Гигрома локтевого сустава

Центр ветеринарной  хирургии «ВетПрофАльянс»
проф. Ягников С.А.

    Введение
   Гигрома — ложная бурса, флюктуирующая припухлость в области локтевого отростка, состоящая из толстой фиброзной капсулы и полости наполненной жидкостью. Наиболее часто гигромы развиваются на латеральной поверхности локтевого отростка, но может встречаться в области пяточной кости и в области большого вертела бедренной кости. По клиническим симптомам гигромы подразделяются на сложные и несложные. Несложная гигрома — безболезненная, не имеет выраженной фиброзной капсулы. Такие гигромы доставляют животным и их владельцам исключительно косметическое беспокойство (рис. 1а). В этом случае показано консервативное лечение – мягкие полы, защитные повязки на область локтевого сустава.  Сложная — гигрома имеющая выраженную фиброзную капсулу, горячая на ощупь, вызывает хромоту часто инфицированная со свищевыми ходами (рис. 1б,в).  При этой форме показано оперативное лечение гигромы. 
       
1.jpg 2.jpg
Рис. 1. Несложная (а) и сложная (б)  гигрома в области локтевого сустава.

   Гигромы локтевого сустава встречаются у крупных и гигантских пород собак ведущих малоподвижный образ жизни, восстанавливающихся после операции или имеющих патологии, которые делают их менее активными (дисплазия тазобедренного сустава). Этиологическим фактором для образования гигромы служат часто повторяющиеся травмы. Также прослеживается генетическая предрасположенность. Патология наиболее часто встречается у таких пород собак как бернские зинненхунды, далматины, доберманы, немецкие овчарки, лабрадоры, ньюфаундленды, доги и мастифы.
   Патогенез формирования гигромы следующий. Частая травматизация ведет к ишемии травмируемой области, что в свою очередь приводит к «сотовому» некрозу,  с последующим формированием фиброзной капсулы. Есть источники, указывающие на то, что микрогематомы, образующиеся при  постоянной травматизации и компрессии мягких тканей в области локтевого отростка, со временем замещаются фиброзной тканью, что и приводит в последующем к формированию фиброзной капсулы.
   Для профилактики гигром рекомендуется поверхность пола в месте содержания животного выстилать мягкими покрытиями. При подозрении на формирование гигромы локтевого сустава накладывают подковообразную повязку с целью минимизировать травматизацию последнего. Можно использовать регулируемые повязки DoggLegg. Они представляют собой рукава из плотной ткани, закрывающие только область локтевого сустава, что препятствует постоянной травматизации локтевого отростка (рис. 2).
 
3.jpg
Рис. 2. Повязка DoggLegg у животного с гигромой локтевых суставов.

   Показаниями к оперативному лечению служат: инфицирование гигромы, развитие массивной фибринозной капсулы. Оперативный метод лечения имеет осторожный прогноз, так как сочетается с многоэтапным замещением дефекта кожи  в области иссеченной гигромы. Для пересадки кожного лоскута  используют метод шагающего лоскута по Филатову. Также есть данные об успешных пересадках участка прямой мышцы живота вместе с прилегающей кожей в область поражения[6].
   Ввиду того, что хроническую травматизацию локтевого отростка сложно контролировать, возможны осложнения в области операционной раны: инфицирование раны, расхождение швов, формирование хронических свищевых ходов, или трофической язвы. 
    При любом типе гигромы важно помнить, что основной задачей является минимизация травматизации области локтевого сустава.


Методы лечения.

   Консервативное лечение. 
  У животных с несложной гигромой локтевого отростка выполняли полную аспирацию  полости гигромы с последующим введением в полость кортикостероидного препарата дипроспан в дозе 2-4 мг, разведенного в 1-2 мл 2% раствора лидокаина. Курс лечения при наличии положительной динамики у пациента составлял 1-3 инъекции с интервалом 18-69 суток. Лечение гигромы локтевого сустава оказалось эффективным у 71% (17 из 24)пациентов. При этом 12 животным (71%) достаточно было однократной аспирации и введения препарата дипроспан.  Еще трем животным  выполнена двукратная аспирация с введением препарата и еще двум животным   процедура проведена трехкратно. Интервалы между введениями препаратов зависели от сроков рецидива гигром. 
   У 29% (7 из 24) собак  после 3-х инъекций препарата отмечен рецидив гигромы. 
Осложнения в виде полидипсии, полиурии отмечены у 33% (8 из 24) собак. Данные симптомы прошли через 8 суток после инъекции дипроспана без специального лечения. У животных данной группы на фоне медикаментозного лечения не отмечено достоверных изменений в показателях биохимического и клинического анализов крови.

    Оперативное лечение. 
В качестве оперативного метода лечения под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина животным может быть предложено  дренирование полости гигромы перчаточным, пассивным дренажом (рис.3). 

4.jpg
Рис. 3. Дренирование сложной  гигромы пассивным, перчаточным дренажом. 

   Для профилактики восходящей инфекции животным назначили антибиотики фторхинолонового ряда в течение первых пяти суток после дренирования,  и санацию полости гигромы 1% раствором диоксидина,  1 раз в сутки в течение 7-10 суток. В период лечения при наличии гнойных выделений по дренажу, в зависимости от цвета гнойного отделяемого подбирали антибиотики эффективные против данной патогенной флоры и проводили повторный курс антибиотикотерапии.  Дренаж удаляли на 30-45 сутки, даже при сохранении  серозных выделений. 

   При рецидиве гигромы после дренирования  или наличии язвенного дефекта в области локтевого отростка животным проводили операцию с иссечением полости гигромы или первичную хирургическая обработку язвенного дефекта кожи в области локтевого отростка. Замещение кожного дефекта во всех наблюдениях проводили по методу поворотного лоскута (рис. 4а, б,в). 
  
5.jpg 6.jpg 7.jpg
Рис. 4. Техника поворотного кожного лоскута при замещении кожного дефекта в области локтевого сустава.

Для замещения кожного дефекта после проведения ПХО может  быть проведена «итальянская пластика». После проведения ПХО дефекта кожи в области локтевого отростка, выполняли линейный разрез кожи в области боковой грудной стенки. Затем располагали грудную конечность параллельно телу животного и сшивали между собой края раны в области локтевого отростка с краями раны грудной стенки, накладывая простые узловые швы капроном (рис. 5 а, б, в, г).
 
8.jpg 9.jpg 
10.jpg 11.jpg
Рис. 5. Этапы «итальянской пластики» для замещения дефекта кожи в области локтевого отростка.

Для замещения трофической язвы в области локтевого отростка  может быть применена пластика шагающим стеблем по Филатову. В области боковой грудной стенки формировали стебель путем выполнения двух параллельных разрезов кожи, подкожной фасции, подкожной жировой клетчатки (рис. 6 а, б, в). Завершающий этап операции по перемещению лоскута на Филатовском стебле и замещению кожного дефекта выполняли на 30 сутки после последнего тренинга стебля. Для предотвращения движений между лоскутом кожи и локтевым отростком проводили фиксацию локтевого сустава на 25 суток в физиологически выгодном положении спице-стержневым аппаратом.

12.jpg 13.jpg 14.jpg 15.jpg
Рис. 6. Замещение дефекта Филатовским стеблем.

Обсуждение результатов: Гигрома локтевого сустава - изолированная бурса, представленная фиброзной тканью, не имеющая связи с полостью локтевого сустава и сухожилием трехглавой мышцы плеча, локализованная в области локтевого отростка (рис. 7 а, б)

16.jpg 17.jpg
Рис. 7.  Макрофото. Локтевой отросток после резекции сложной гигромы локтевого сустава (а). Изолированная бурса, представленная фиброзной тканью (б).

   Стратегия лечения гигромы локтевого сустава определяется её клиническим состоянием.  Несложная гигрома эффективно лечится медикаментозно. В нашем исследовании препаратом выбора являлся препарат дипроспан. Выбор данного препарата из группы кортикостероидных гормонов был обусловлен его пролонгированным действием и минимальным процентом побочных эффектов (полидипсия, полиурия). У 71% животных однократная инъекция  привела к полному выздоровлению. Препарат в состоянии вызвать длительную ремиссию заболевания. Хочется отметить, что при введении дипроспана в полость гигромы ни в одном наблюдении мы не столкнулись с бактериальной контаминацией полости и нагноением содержимого гигромы.
   Но если не убрать этиологические факторы в частности травматизацию локтевого отростка о жесткий пол возможен рецидив. Наиболее рациональным решением для купирования этиологической причины мы считаем использование повязки DoggLegg. 
  Длительное использование пассивного перчаточного дренажа  оказалось эффективным у 57% собак со сложной гигромой. Метод имеет несколько отрицательных моментов: длительное ношение дренажа, постоянные выделения по дренажу требуют постоянного ухода за животным, восходящее инфицирование полости гигромы. Но данный метод из всех хирургических методов, основанный на замещении полости гигромы рубцовой тканью, является самым щадящим, экономически дешевым, а продолжительность лечения  одной из самых коротких.
   Тренировка лоскута удлиняет период оперативного лечения, но увеличивает васкуляризацию поворотного лоскута по сосудам, идущим от его основания, что способствует сохранению его жизнеспособности и приживлению после перемещения лоскута на локтевой отросток. Неоспоримым фактором, способствующим приживлению поворотного лоскута в области локтевого отростка, является фиксация локтевого сустава спице-стержневым аппаратом в физиологически выгодном положении. Сохраняется опорная функция конечности, конструкция аппарата способствует также сохранению трофики мягких тканей. Выключение двигательной функции локтевого сустава не имело в наших наблюдениях негативных последствий на локтевой сустав и грудную конечность. С другой стороны наложение внешнего фиксатора увеличивает продолжительность и себестоимость операции и вызывает дискомфорт для животного и владельцев.
  Приживление кожного лоскута в группе животных с «итальянской пластикой» за счет хорошего кровоснабжения его основания проходило без осложнений. Однако «удержание» конечности у боковой грудной стенки сопровождалось смещением эластичных бинтов, что требовало частых перевязок животного. Нейропраксия лучевого нерва стала следствием смещения эластичного бинта и длительного давления на мягкие ткани в проекции лучевого нерва. Применение более совершенных фиксирующих повязок может нивелировать данное осложнение. Большая масса тела на наш взгляд, так же является противопоказанием к данной методологии, т.к.  хождение собаки на трех конечностях в течение 30-35 суток, вызывает дискомфорт у животного и его владельцев. 

Максимально эффективным является пластика дефекта кожи после иссечения гигромы локтевого сустава кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке (рис. 8 а, б, в).

18.jpg 19.jpg 20.jpg
Рис. 8 Осложненная гигрома правого локтевого сустава (а,б).  Состояние через 1,5 мес.  после пластики кожно-мышечным лоскутом (в).


Литература 
  1. Кузина А.А. Ягников С.А. Применение методов свободной и несвободной пластики для закрытия кожных дефектов у собак. Москва. 2008г. Тезисы XVI Международного Московского конгресса по болезням мелких домашних животных. 
  2. Ягников С.А.
  3. W. Jean Dodds, D.V.M., Susan Hall, D.V.M., Kay Inks «Guide to congenital and heritable disordes in dogs». The Association of Veterinarians for Animal Rights, August 1997
  4. BELLAH, J. R., “Surgical Management of Specific Skin Disorders” in SLATTER, D. (Ed.), Textbook of Small Animal Surgery, 2nd Ed., Vol. I, W. B. Saunders Company, USA, 1993, p 350.
  5. Newton CD, Wilson GP, Allen HL: Surgical closure of elbow hygroma in the dog. J Am Vet Med Assoc 164:147, 1974 
  6. Johnston DE: Hygroma of the elbow in dogs. J Am Vet Med Assoc 167:213, 1975
  7. Michael L. Green, DVM, Jonathan M. Miller, DVM and Otto I. Lanz, DVM, Diplomate ACVS Case Report «Surgical Treatment of an Elbow Hygroma Utilizing Microvascular Free Muscle Transfer in a Newfoundland». Journal of the American Animal Hospital Association 44:218-223, 2008